跖间神经瘤并不是真正的肿瘤,而是趾总神经受到长期卡压等慢性机械刺激后的瘤样病理变化,主要是神经内和神经周围的纤维组织增生,成纤维细胞和胶原纤维增多,外观形似瘤样。可能与性别、穿鞋及行走习惯、慢性损伤以及神经退变等因素有关。足底趾间神经由内,外足底神经的分支组成,可发生在任何趾间神经,二三趾间常见。单侧神经瘤比双侧更常见,女性比男性更多。
三角韧带解剖特点经典的三角韧带解剖观点三角韧带又称为内侧副韧带,与踝关节其他结构共同起支持踝关节稳定性的作用。三角韧带属于复合韧带,呈扇形结构,由浅层和深层组成。浅层由胫舟韧带、胫距后浅韧带、胫跟韧带及胫弹簧韧带组成,其中胫弹簧韧带是浅层中维持关节稳定最主要的部分,位于三角韧带最浅层,连接内踝与跟舟韧带(弹簧韧带)。深层则由胫距前深韧带和胫距后深韧带组成,其中胫距后深韧带是深层乃至整个三角韧带复合体中最坚实的部分,其近端起自内踝后丘及丘间沟,紧贴胫弹簧韧带内侧,远端止于距骨内侧面,此处胫弹簧韧带与胫跟韧带已分离。因此,解剖时由远端开始分离三角韧带深层与浅层较为容易。MiLner等研究认为,三角韧带浅层与深层的区分主要根据韧带跨越的关节数,仅跨越踝关节的为深层,而同时跨越踝关节和距下关节的则为浅层。现代三角韧带解剖观点随着研究的深入,近年来学者们对于经典的三角韧带解剖观点进行了一定的改进。Boss等研究发现,虽然胫弹簧韧带和胫距后深韧带相对恒定存在,但仍有部分人群三角韧带中未见明显的胫舟韧带、胫距后浅韧带、胫跟韧带和胫距前深韧带。Mengiardi等采用MRI检查56名志愿者正常踝关节三角韧带,结果显示所有志愿者均存在胫弹簧韧带和胫距后深韧带,但仅有55%的志愿者存在胫舟韧带和胫距前深韧带,约12%的志愿者未发现明显的胫跟韧带。可见,胫舟韧带、胫距后浅韧带、胫跟韧带及胫距前深韧带是否存在有个体差异。三角韧带力学特点三角韧带作为连接胫骨远端与距骨的组织,起着稳定内踝的作用。TocHigi等研究正常步态时发现,踝关节处于中立位、跖屈位及背伸位时三角韧带均处于紧张状态。目前公认的观点是三角韧带深层对踝关节的稳定作用远大于浅层,浅层主要作用是避免距骨过度外展倾斜,而深层主要通过限制距骨过度旋前起维持关节稳定的作用。有研究表明,三角韧带浅层损伤时,距骨常无明显移位;而三角韧带深、浅层同时损伤时,内踝稳定性极差。对此EarLL等就三角韧带各组成部分的功能进行力学测试,发现分别切断胫距后深韧带或胫跟韧带后距骨倾斜及外旋有不同程度的增加,胫距后深韧带和胫跟韧带同时切断后有效关节面减少26%~43%,重心偏移约4 MM,而切断三角韧带其他部分对踝关节稳定性影响较小。
腕关节镜可进行三角纤维软骨复合体边缘损伤的修补、中央损伤的修整、关节软骨损伤的修整、滑膜切除、化脓性关节炎的冲洗及清理、桡骨远端骨折的复位内固定、腕骨的骨折内固定、腕骨脱位的整复、桡骨茎突切除、关节粘连松解、游离体取出、腱鞘囊肿切除、腕管综合征的治疗,尺腕撞击症的治疗,尺骨远端切除现在也可以完成。手术区域有感染病灶或存在全身系统性疾患不能承受手术是绝对禁忌。关节粘连、关节隙严重狭窄、解剖变异等是相对禁忌症。腕关节术需要在臂丛或全麻下操作。腕关节镜术有特殊的体位:患者仰卧位,肩外展 60~90度,屈肘,腕背侧朝向操作医生,中指、示指或环指悬吊牵引(必要时可加用拇指、小指牵引)。腕关节镜的操作器械也有别于其他部位的关节镜器械,腕关节镜使用直径 3mm 以下的 30 度关节镜,小运动员需要直径 2.5mm 以下的关节镜。最容易出现的是血管神经损伤。但是在术前仔细选择切口、术中细致操作的情况下,此损伤发生几率很低。其他情况,如感染、止血带损伤、软骨损伤、关节粘连、关节积血等偶有发生。腕关节镜是相对较安全和微创的手术方式。腕关节镜术后,一般应用棉花夹板固定腕关节及前臂,防止关节肿胀积液,同时避免过度活动。在固定期间内,对手指的血运及活动情况要进行观察。下床时注意用三角巾将患肢悬吊,这样有利于血液循环,也可确保患者活动时体位舒适。患者要学会必要的生活技巧,如洗澡时可将大号塑料袋套在患肢上,将手举高,这样不会将石膏或夹板浸湿,确保患者在固定期间,身体保持清洁与舒适。功能锻炼是防止肌肉萎缩等并发症发生、促进功能恢复的重要手段,因此患者进行功能锻炼十分重要。锻炼时要做到由轻到重、由小到大、循序渐进、逐步适应。本文系李正勋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
跟距骨桥是足跗骨中最常见的一种先天性发育变异,发生率为2.3%-2.8%。系胚胎发育期间胚胎发育异常或阶段性受损致跗骨的分裂不足或融合。跟距骨桥的连接一般在青春期, 骨桥间软骨逐渐骨化并形成骨桥, 并出现腓肠肌痉挛和扁平足体征。跟距骨桥为先天性扁平足的主要原因, 并致跟距关节面皮质增厚, 跟骨前压力线及张力线排列紊乱。跟距骨桥还可伴有其他跗骨的发育畸形, 如距骨短小畸形等。跟距骨桥一般分为完全性(1)和不完全性(2)两种类型。跟距骨桥一般没有什么症状,多因足部扭伤或足部疼痛就诊, 部分患者伴有腓肠肌痉挛。 查体可见内踝下方膨隆并可扪及骨性突起,又称“双踝征”,局部压痛、距周关节活动受限等。治疗:1.跟距骨桥没有症状,一般不用处理。2.如果活动后疼痛,可以通过休息,理疗,外用药物等保守治疗方法。3.也可以选择封闭治疗。4.保守治疗无效,严重影响活动和生活的患者,可以采用手术治疗。治疗方法多种多样,简单的是骨桥楔形切除术,跟距关节融合术,三关节融合术等,有些患者还需要矫正足部存在的其他畸形,效果都不肯定,需综合考虑。、chuang1.既往开放性手术创伤较大,恢复时间较长,伤口长,瘢痕大,不美观。2.目前采用踝关节镜后方入路,微创下切除骨桥,创伤小,瘢痕小,恢复快 伤口不到1cm 。本文系李正勋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肘关节疾患较为常见,且肘关节解剖结构复杂,以往对肘关节疾患的诊治及治疗存在有局限和不足,当代肘关节镜技术为诊断和治疗肘关节疾患开辟了重要途径,应用前景广阔。通过肘关节镜可以治疗以下范围内疾大纲如下:一、肘关节镜技术发展 肘关节损伤占14%,居骨关节损伤的首位。由于肘关节毗邻重要的神经血管结构,解剖结构复杂,且手术操作时间较长,易有组织水肿,甚至骨筋膜室综合征的发生。随着关节镜设备的改进、对解剖结构的认识及操作技术的日趋完善,肘关节疾患的诊治有了突破性的进展,开启了深入了解肘关节疾患的重要途径,开创了对肘关节诊治的新认识、新方法。二、关节镜技术对肘关节疾患的诊疗 1、肘关节疾患的诊断 2、游离体取出 3、肱骨外上髁炎的治疗 4、肘关节滑膜炎的治疗 5、肘关节剥脱性软骨炎的治疗 6、尺骨鹰嘴滑囊炎的治疗 7、肘关节强直的治疗 8、肘部骨折的治疗李正勋医生手术示范(术中截图)BURMAN[2]在1931年首次使用关节镜检查肘关节,但由于入路的安全性是其临床应用发展的关键因素之一,故肘关节被认为是实施关节镜手术最困难和最危险的关节。直至80年代中后期,AN-DREWS首先提出了仰卧位,经前外侧、前内侧及后外侧入路,界定了肘关节镜手术操作的规范化标准。从此,肘关节镜进入了迅速发展的时代。PHLING在1989年首先介绍俯卧位,使肘关节更稳定,后侧操作更为方便,并发展了肘关节内上入路,该体位使得整个解剖结构倒置,对于缺乏经验的医生,使得手术过程变得更为困难。O’DRISCOLL和MORREY[5]于1992年首先介绍侧卧位,此方位具有俯卧位技术的优点,同时又便于呼吸道的管理。最近,AINHA等人提出侧卧的改进,建立新操作空间来帮助消除整个解剖结构倒置等问题,提高三角技术。这些体位和入路的发展,为肘关节镜的安全应用提供了保障。目前,随着临床研究及应用和深入,体位和入路的发展不断改进,适应证不断扩大。现在,肘关节镜在肘关节疾患的诊断、治疗、随诊和评价手术疗效等方面已成为公认的极有应用价值、安全的工具。2 关节镜技术对肘关节疾患的诊疗2.1 肘关节疾患的诊断随着X线片、关节造影、CT扫描及MRI等技术飞速发展,其对关节疾患诊断率明显得到提高,但仍然因显示范围局限、影像间接或失真等因素而使诊断准确率不高,甚至误诊。再加上肘关节结构复杂,以及骨组织的重叠或遮盖,增加了影像学的难度,X线片对骨性游离体数目判断的准确率只有27%,相关文献报告MRI对早期肘关节疾患无特异性表现。同时肘关节软骨及滑膜结构的不规则和多变性,加上肘关节MRI检查中易发的伪影干扰,以及MRI在肘关节早期病变、细小病变和新发现病变等影像学知识资料的缺乏,使得其在诊断肘关节疾患中表现无确定性诊断意义。潘昭勋等报告关节镜在诊断不明肘关节疼痛63例患者中,MRI阳性率不高,而所有63例患者镜下检查均发现关节内明显的病理改变。另有报道,在滑膜炎性增生病变关节镜下治疗11例患者中,其术前MRI检查均无特异性改变,仅能观察到关节腔的积液。随着肘关节镜技术的发展,血管神经并发症的显著减少,肘关节镜技术得到了更加广泛的应用。关节镜提供了关节内良好的视野,利用多个手术入路从不同角度全面直观详细地了解整个关节,对滑膜、游离体及软骨等观察提供了便利,关节镜可以清晰地发现肘关节的病变部位、范围及程度等,也可以常规取病变组织送病理检查,可确立诊断,并可予以相应的治疗。2.2 游离体取出据BELLMERE统计,在肘关节镜的临床运用当中,常见的适应证是游离体的取出。肘关节游离体可发生在滑膜软骨瘤病、骨性关节炎及骨软骨病变等多种疾病当中,患者主诉疼痛和卡压或绞锁等不适。由于关节镜的广泛运用,对于该病的认识有所提高,DIMNJAKOVI等报告7例滑膜软骨瘤病在肘关节镜下行游离体取出及滑膜清理术,术后随访31个月,手术切口均Ⅰ期愈合,根据Mayo肘关节评分,结果都达到了良好和优秀,未出现相关并发症或术后复发。陈竞青等对16例肘关节创伤性游离体的患者实施关节镜下清理及游离体取出术,术后2周左右恢复日常活动,随访5~29个月,大部分患者疼痛症状明显缓解,运动功能显著改善。陈游等[17]报告关节镜下肘关节游离体取出12例,术后随访6~37个月,术后10例肘疼痛消失或仅有轻微疼痛,2例仍有中等程度疼痛,所有8例患者机械阻挡症状均消失。此法治疗具有创伤小、康复快、疗程短及功能改善确切等优点。2.3 肱骨外上髁炎的治疗肱骨外上髁炎被定义位于伸肌总腱起点处的一种慢性损伤性炎症,为临床上常见的一种以肱骨外上髁部疼痛,不能做握拳、旋转前臂等动作的慢性软组织疾病,尤其是网球运动员常见,故称为“网球肘”,发病率约为1%~3%,治疗有很多种方法,但缺乏共识。有报道认为:肱骨外上髁炎分为3个阶段:急性期、亚急性期及慢性期,在第一个阶段宜冰敷、休息等;第二阶段协调康复训练、皮质类固醇等局部注射治疗。对于上述治疗无效的慢性肱骨外上髁炎是外科手术的适应证。关节镜技术主要运用松解肘关节内的病变。SAUVAGE[21]等报告14例患者行肘关节镜手术治疗,对所有患者行关节腔清理、关节囊切开及桡侧腕短伸肌和指总伸肌的病变组织松解,术后随访时间平均7个月,疼痛与功能均能早期恢复。关节镜下手术治疗“网球肘”是一种有效的替代技术,患者术后可以较快地恢复工作及运动。2.4 肘关节滑膜炎的治疗肘关节滑膜炎可以发生在局部病变,如外侧滑膜皱襞,但更常见于增生性和全身性疾病,如类风湿性关节炎等。滑膜炎的病因不同其临床表现不同,且体查及辅助检查特异性及阳性率低,对于类风湿性关节炎早期关节镜下滑膜切除是标准术式。TANAKA[22]认为肘关节镜下治疗类风湿性关节炎的最佳适应证是肘活动度大于90(°);倪磊等[23]认为不必将肘关节镜下治疗类风湿关节炎的适应证局限于肘活动度大于90(°)者。上述作者还认为关节镜下肘关节滑膜切除术的近期疗效与切开手术相当。但CARL最新的报道显示,对于肘关节、踝关节等小关节类风湿性关节炎滑膜切除术,关节镜下手术优于切开手术。KANG等[25]报告在25例患者中26个类风湿性关节炎中,在肘关节镜下多个入路行关节腔内滑膜切除术,术后平均随访33.9个月,疼痛评分从术前6.5到术后3.1,肘关节屈曲活动度从98.1(°)提高到113.3(°)。对于诊断局部的外侧滑膜皱襞,如果非手术治疗无效,关节镜下可以确诊并且可以切除滑膜皱襞。HUANG等[26]报告在关节镜下滑膜皱襞切除,术后定期随访,相关症状完全缓解。综上所述,采用关节镜下滑膜切除治疗相关肘关节滑膜疾患,疗效可靠,通过关注手术细节,多个入路,可全面切除滑膜组织,并可以减少手术并发症的出现。2.5 肘关节剥脱性软骨炎的治疗剥脱性软骨炎由KONING首先提出,又定义为KONING病或分离性骨软骨炎。最常见于青少年运动员,临床表现为关节外侧疼痛及肘关节活动受限,“弹响”及“交锁”则提示关节内有游离体形成。青少年肘关节剥脱性软骨炎一般行保守治疗,保守治疗失败及存在疼痛性机械刺激症状是手术治疗肘关节剥脱性软骨炎的主要指征。关节镜下可以对肘关节剥脱性软骨行清除及微创软骨成形术,固定肱骨小头上松动的骨软骨碎片与切除相比未显示出更好的效果。BROWNLOW等[28]报告27例患者中29个关节镜下治疗肘关节剥脱性软骨炎,行清创或游离体取出,术后随访7~149个月,23例恢复原运动水平,28例疗效良好。雷光华等报告应用关节镜治疗肘关节剥脱性软骨炎患者11例,术后7~12d均恢复日常生活及工作,无血管、神经损伤等并发症出现,随访6~18个月,屈伸、旋转活动均较前明显改善。2.6 尺骨鹰嘴滑囊炎的治疗尺骨鹰嘴滑囊炎是肘关节的常见病,很少需要手术治疗,非手术治疗为首选,但当滑囊外壁明显增厚,尤其是出现游离体时,此时要考虑手术治疗,但手术切口较大,残留的瘢痕组织容易导致局部切口造成“激惹”现象,NUSSBAUMER[30]和DEGREEF[31]均报告高达20%的患者术后出现皮肤并发症的问题。陈光[32]报告在关节镜下治疗尺骨鹰嘴滑囊炎17例,术后切口均愈合,随诊9~24个月,无瘢痕残留,无关节肿胀,关节活动度均恢复正常。郭明峰[33]报告应用关节镜辅助下经皮等离子消融气化治疗滑囊炎18例,术后所有切口无感染,无相关并发症的出现,是一种安全有效的方法。2.7 肘关节强直的治疗肘关节强直多见于创伤后的并发症。还可以见于各种关节炎、先天畸形、烧伤及各种类型的颅脑损伤。通常可以把它们分为内源性和外源性。内源性是关节内因素导致关节活动受限,而外源性是关节囊、韧带及皮肤软组织等疾患引起的肘关节强直,其不影响关节间隙,但实际上大部分关节强直均包括这两大因素,治疗期间要明确其致病因素。严重的肘关节强直对患者的生活和劳动造成很大的影响。对于绝大多数肘关节强直的治疗方法是开放手术治疗。但行开放性手术松解肘关节可能会造成额外的软组织损伤,增加了复发的风险,同样也限制了早期的物理治疗。PEDERZINI等[34]报告在关节镜下治疗243例术后创伤性及退化性挛缩患者,术后212例平均得到58个月随访,在疼痛、活动度、稳定性及功能上都得到了较大的改善。CEFO等[35]报告肘关节镜下松解强直患者27例,术后平均ROM术后较术前提高了(25±20)(°),未见相关并发症的出现。2.8 肘部骨折的治疗关节镜下治疗急性肘关节骨折的指征正在迅速扩大。关节镜下治疗骨折能有效地清除纤维与关节内的碎骨屑,对骨折块和软骨损伤的观察更微细,还能发现到术前影像学检查未能体现出的病变,因此可以提供更为准确的诊断及治疗方案。刘玉杰[36]报告应用肘关节镜下撬拨复位内固定治疗桡骨头Ma-sonⅡ型骨折和部分Ⅲ型骨折取得了很好的疗效。ROLLA等[37]报告在关节镜下治疗桡骨头骨折6例,采取螺钉固定,术后随访6~18个月,MEPS评分3例优,3例好,所有患者平均3.5个月恢复。关节镜治疗肘关节骨折,虽然仍在完善阶段,但其创伤性小、康复快,是一种有前景的治疗方法。2.9 其他肘关节镜同样广泛应用于骨关节炎、桡骨头切除、后内侧减压治疗外翻伸展超负荷综合征、前后关节囊的松解等手术;并可以经关节灌洗治疗肘关节疾患,因直视可反复操作等优越性,已被广泛应用于临床治疗多种肘关节疾患。3 结语随着关节镜技术的普及和发展,肘关节镜下手术的开展正逐年增多,应用的范围也越来越广,并成为一种安全、有效的手术
前言关节镜技术在足踝部最早应用于踝关节,后逐渐向第一跖趾关节、距下关节等小关节以及肌腱镜方向发展。随着技术的发展、关节镜设备的改进和手术方式的改善,足踝关节镜技术已日趋成熟,成为诊断和治疗足踝部疾病的重要方法。本文从踝关节镜、第一跖趾关节镜、肌腱镜及距下关节镜等方面对关节镜在足踝部的应用进展作一综述。踝关节镜踝关节解剖踝关节由胫骨、腓骨下端与距骨滑车构成。关节囊前后壁薄而松弛,两侧有韧带增厚加强。其内侧有内侧韧带,外侧由不连续的3条独立韧带组成,前为距腓前韧带,中为跟腓韧带,后为距腓后韧带,均较薄弱。踝前区踝关节上方有伸肌上支持带,前方足背区有伸肌下支持带。其中伸肌下支持带向深面形成3个骨纤维管:内侧有胫骨前肌腱通过,中间有足拇长伸肌腱、足背动脉和腓深神经通过,外侧有趾长伸肌腱和第三腓骨肌腱通过。踝后区内踝和跟骨内侧面之间有屈肌支持带,与内踝和跟骨共同围成踝管。踝管内由前至后为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经和足拇长屈肌腱。手术适应证和禁忌证踝关节镜的应用已相当成熟,在诊断与治疗方面均有广泛的指征。踝关节镜手术适应证包括骨和软组织撞击综合征、关节纤维化、关节炎、骨软骨损伤、外伤后骨化和游离骨、慢性滑膜炎、踝关节不稳、跗骨联合、跗骨窦疼痛和后足骨折等。急性感染是关节镜手术的绝对禁忌证,严重的水肿、血管功能障碍和影响关节镜视野的畸形是相对禁忌证。手术方法术前准备:标记内外踝骨性边界、胫前肌、足拇长伸肌、趾总伸肌和足背动脉。手术在腰麻、硬膜下麻醉或全麻下进行。踝关节镜一般入路为5个,即前侧3个,后侧2个。前外侧入路定位于第三腓骨肌外侧;前中央入路定位于足拇长伸肌、趾总伸肌和足背动脉内侧;前内侧入路定位于胫前肌腱后内侧;后外侧入路定位于跟腱与腓骨肌腱之间;后内侧入路定位于跟腱与胫后动脉之间。常用入路为前内侧、外侧和后外侧入路,后内侧入路容易造成胫后动脉和神经损伤。不同入路可观察不同的结构:内侧入路适用于内侧胫距关节、内侧距骨、内踝间关节面、内踝、内侧滑膜壁和三角韧带的深部检查;外侧入路适用于外侧胫距关节、下胫腓关节、外踝、距骨和外踝间关节面、外侧滑膜壁、距腓前韧带的检查;中央区入路适用于观察胫骨穹窿部及相应距骨关节面;后外侧入路适用于观察胫骨后穹窿部及相应距骨关节面外踝及胫腓下关节后部。deLeeuw等提出,由于踝关节处于背屈位时较其处于牵伸位时安全操作区域多,前踝关节镜在踝关节背屈位时造成的医源性组织损伤明显减少。踝关节镜手术可应用于关节内滑膜切除及活检、游离体摘除、关节软骨面损伤缺损区刨削清创及钻孔、关节内粘连松解、化脓性关节炎清刨引流和冲洗等。结果Nickisch等报道189例后踝和后足关节镜病例,优良率较高,只有16例(8.5%)出现并发症,其中4例跖侧麻木,3例腓肠神经感觉减退,4例跟腱紧张,2例局部疼痛,2例伤口感染,1例切口下生成囊肿。Donnenwerth等报道在452例踝关节镜中17例(3.8%)出现并发症,其中5例伤口愈合不良,4例有复发症状,3例有神经炎症状,3例有短暂切口麻木,1例创伤性腓肠神经瘤和1例浅表神经感觉障碍。Bauer等报道在13例用踝关节镜治疗活动受限的踝关节外伤综合征患者中10 例(76.9%)对效果表示满意,3例(23.1%)表示不满意,其中5例有前踝深部疼痛,所有患者平均背屈角度从7°改善至16°(P<0.009),平均趾屈角度从20°改善至34°(p<0.004),平均美国足踝骨科学会(aofas)踝-后足评分从67分(54~80分)改善至87分(43~100分,p<0.05)。kerr等报道在72例应用踝关节镜治疗踝关节功能性不稳的报道中,67例(93.1%)有明显的外伤后瘢痕组织而需镜下清理,52例(72.2%)在6个月的随访中有改善。综上所述,踝关节镜在治疗踝关节骨和软组织撞击综合征、关节纤维化、关节炎、骨软骨损伤、外伤后骨化和游离骨、慢性滑膜炎、跗骨窦疼痛和后足骨折等中具有较大优势。第一跖趾关节镜第一跖趾关节解剖第一跖趾关节由第一跖骨、近节趾骨及跖侧籽骨复合体构成。凸面的跖骨头与凹面的趾骨近端形成的铆合关节面较浅,因此关节稳定性维持需要与关节周围关节囊、韧带等软组织共同完成。籽骨复合体由内外侧籽骨、8条韧带和7块肌肉共同组成。籽骨包含于足拇短屈肌腱中,与跖骨头下关节面相关节,籽骨间有韧带连接,非常坚韧。2块籽骨均通过1块纤维软骨板附着于跖侧面,此纤维软骨板还与跖骨间横韧带、屈肌腱鞘、跖侧腱膜及足拇收肌横头相连接。趾神经通常位于跖骨间横韧带深面。足拇长伸肌腱将第一跖趾关节背侧分成两部分,内侧半和外侧半分别由腓浅和腓深神经分支支配。手术适应证和禁忌证第一跖趾关节镜手术最先应用于剥脱性骨软骨炎,后扩展至剥脱性骨软骨炎综合征、背侧外伤、骨关节融合术等。现在第一跖趾关节镜的适应证包括滑膜炎、早期退行性变、游离体和关节纤维化、痛风性关节炎、无明显影像学检查异常的第一跖趾关节疼痛、第一跖趾关节内骨折和轻中度足拇外翻。禁忌证包括存在大骨赘、严重肿胀、动脉功能不足、软组织感染和软组织受累。手术方法术前准备:在皮肤上标记第一跖趾关节和足拇长伸肌腱的位置。患者取仰卧位,足放于手术台尾端。腰麻或硬膜外麻醉后,在大腿根部上止血带。第一跖趾关节镜通常有3种入路,即内侧入路、背内侧入路和背外侧入路。背内侧入路和背外侧入路定位分别在足拇长伸肌腱内侧和外侧缘,内侧入路在表皮腓神经终末分支的前下方。一般先行背外侧入路,用1个22号穿刺针在关节面水平刺入肌腱外侧缘,向关节内注入2~5mL生理盐水。用刀片在皮肤上作一切口,用蚊式钳分离皮下组织。用有钝性套管的穿刺锥插入关节,随后插入1.9mm 或2.3mm的30°关节镜。当关节部分可见后,用相同的方式建立另外2条入路,直至关节全部可见。经背中间入路可以看清关节背侧面,经内侧入路可以看清籽骨。外侧入路位于背外侧入路外侧25px,可为关节侧面提供更好的视野,仅用于足拇外翻松弛术。近端入路可用于内侧籽骨疾病关节镜切除术和关节纤维化松弛术。这些手术入路能看清关节的各个面并可用于滑膜切除术和骨刺切除术。对于滑膜炎、骨赘、游离体、关节炎和剥脱性骨软骨炎综合征等,可分别在内侧入路、背内侧入路和背外侧入路下,用电刀、电凝、骨钻等行滑膜切除术、清除术及克氏针治疗骨折。而关节纤维化和关节僵直可再加近端入路,在完成关节准备后,行关节纤维化松解术和关节融合术。用1根1.0mm的克氏针治疗软骨下骨微骨折。小骨刺和滑膜炎可用小电刀和骨钻在镜下从中间到外侧、从远端到近端均匀地去除,但大于5mm的骨刺建议行开放性手术。疗效Vandijk等报道24例接受第一跖趾关节镜检查的病例中,14例疗效理想,仅1例短暂失去足拇指内侧感觉,另1 例失去足拇指两侧感觉。Davies等用第一跖趾关节镜治疗11例有疼痛症状的患者,在平均19.3个月的随访中,所有患者术后均无或很少疼痛,肿胀明显减少,关节活动度增加。Lui报道在121例应用第一跖趾关节镜治疗第一跖趾关节疼痛(疼痛与跖趾间滑膜和软骨病变有关)的病例中,90%的患者疼痛明显缓解;认为第一跖趾关节镜是保守治疗第一跖趾关节疼痛无效时的有效方法。Ahn等报道了59例行第一跖趾关节镜手术病例(包括足拇外翻、足拇趾僵直、痛风性关节炎、籽骨骨不连、化脓性关节炎和剥脱性骨软骨炎等),随访2年,95%的患者表示满意,足拇趾第一跖趾关节AOFAS踝-后足评分显著改善(术前69分,术后92分;P<0.05),并发症包括浅表伤口感染1例和短暂背外侧趾神经损伤1例。总的来说,第一跖趾关节镜与开放性手术相比,短期内具有周围损伤少、恢复时间短、并发症少的优势,而其潜在优势如减少软组织损伤和康复速度更快则需要进一步研究。< span="">综上所述,第一跖趾关节镜在治疗剥脱性骨软骨炎、滑膜炎、早期退行性变、游离体和关节纤维化、痛风性关节炎、第一跖趾关节内骨折和轻中度的足拇外翻等疾病中具有较大优势。肌腱镜手术适应证和禁忌证肌腱镜可用来诊治跟腱、胫后肌腱、足拇长屈肌腱和腓骨长肌腱疾病。肌腱镜适应证为有症状的腱鞘炎和肌腱撕裂。禁忌证包括需要开放性手术治疗的肌腱外伤、感染和严重水肿导致的肌腱位置改变等。手术方法跟腱镜手术患者取俯卧位,在局麻或其他综合性麻醉下进行。手术入路为后中间入路和后外侧入路。入路建立后,可用刮刀来去除脂肪组织、增生滑膜和病理性肌腱。对于非扩展性疾病,可在肌腱前面小块区域切除腱旁组织来消肿止痛。胫后肌腱镜入路可位于内踝上6cm至舟骨之间肌腱附近任何部位。操作需小心,避免损伤神经血管束。远端入路位于内踝前面2cm处,近端入路位于内踝外上侧,可实施足拇长屈肌腱鞘炎切除术。腓骨肌腱镜入路位于肌腱病症中心区域的近端和远端。远端用1个18号套管针插入腱鞘内,然后在关节镜直视下建立近端入路。建立入路和切除肌腱时有可能造成腓肠神经损伤。检查腓骨短肌腱和长肌腱,从外踝尖点外侧6~8cm处开始,沿纤维管直接进入,检查腱鞘炎、肌腱撕裂或粘连情况及腓骨沟以防肌腱半脱位。对于腓骨长短肌腱腱鞘炎,可行粘连切除以进行松解。而大范围的腱鞘炎和撕裂更适合开放性手术切除。结果Pearce等报道11例跟腱镜病例,患者平均年龄为36.5岁(24~55岁),平均随访时间30个月(24~39个月),结果平均AOFAS踝-后足评分从68分(51~82分)提高至92分(74~100分,P=0.0002),其中8例患者对疗效满意,3例患者认为疗效一般,但2年内无需进一步手术治疗。Vega报道了7例腓骨肌腱镜治疗腓骨肌腱慢性半脱位的病例,术后患者均无复发。Lui等对6例Ⅰ期肌腱功能障碍患者应用腓骨肌腱镜下滑膜切除术,所有患者在术后2年内疼痛均缓解,肌力恢复正常,无一例发展至Ⅱ期及以上,患者平均返回工作时间为10周。Hua等等报道15例胫骨后肌腱损伤病例,平均随访(26±10)个月,结果术后均未出现血管或神经并发症,平均AOFAS后踝-足评分由术前(49±12)分改善到术后(84±8.5)分(P =0.0002),平均疼痛视觉模拟评分(VAS)由术前(6.2±1.7)分改善到术后(2.±1.3)分(P=0.0002),3例患者(20%)效果优异,8例患者(53%)效果良好,3例患者(20%)效果一般,1例患者(7%)效果不佳。综上所述,肌腱镜在治疗腱鞘炎和肌腱撕裂等中具有明显优势。距下关节镜距下关节解剖距下关节由距骨后关节面和跟骨后关节面构成。关节囊薄而松弛,周围有距跟前韧带、距跟后韧带、距跟内侧韧带和距跟外侧韧带。距跟舟关节由距骨头、舟骨关节面和跟骨前中关节面构成。跟舟韧带位于足底,连接跟骨与舟骨,对维持足内侧纵弓起到重要作用。分歧韧带起自跟骨前部背面,向前分为两股,分别止于舟骨和骰骨。手术适应证和禁忌证距下关节镜的发展因其关节空间狭小而受到限制,主要作用为诊断,现逐步用于治疗。手术适应证有距骨骨折、骨质增生、游离体、骨软骨损伤、关节炎、滑膜炎、软组织损伤和创伤后关节纤维化。禁忌证有急性感染、严重水肿和血管功能障碍。手术方法术前准备:标记内外踝骨性边界、跟腱、足背外侧动脉和各入路位置。患者在局麻或综合性麻醉后,取侧卧位,上止血带,膝处于40°~60°弯曲。距下关节镜标准入路为前侧入路、中央入路和后侧入路。前侧入路位于外踝尖前约1cm、跗骨窦远端2cm处。中间入路位于外踝尖和腓骨肌腱前。后侧入路位于外踝尖远端1cm、腓骨肌腱后侧。入路建立时可能会损害腓肠神经分支、腓浅神经和腓骨肌腱。先建立前侧入路,在定位点向关节内注入10mL生理盐水充满关节,然后钝性分离打开入路。用1把止血钳直接分离距下关节软组织,插入1个钝性套管针,随后插入1个2.3mm 或2.7mm 的30°关节镜,如果需要,70°关节镜可提供另外的视野。在前侧入路关节镜下建立中央和后侧入路。一般前侧入路放入关节镜,中央和后侧入路放入操作工具。前侧关节镜可提供90%后关节面的视野。后侧入路的操作工具可治疗后踝外伤,剥除滑膜或去除三角骨。结果Sitte等在2例距骨体骨折病例中用距下关节镜进行辅助治疗,在临床和影像学上均取得良好效果,术后6个月2例患者AOFAS踝-后足评分分别为75分和100分。Albert等报道,10例经距下关节镜治疗的距跟联合病例均取得了良好效果,患者平均AOFAS踝-后足评分从47分提高到78分,在1 年的随访中均未发现并发症。Siddiqui等报道应用2.4mm0°关节镜治疗6例关节纤维化、关节炎和骨软骨疾病患者,结果患者平均AOFAS踝-后足评分从49分提高到75分,症状均有显著改善;认为2.4mm0°关节镜能更好地进入关节内,更方便操作,在距下关节疾病诊治中十分有潜力。综上所述,距下关节镜对于治疗距骨骨折、骨质增生、游离体、骨软骨损伤、关节炎、滑膜炎、软组织损伤和创伤后关节纤维化等具有明显优势。结语随着足踝关节镜技术和设备的不断发展,足踝关节镜的应用日趋成熟。踝关节镜、第一跖趾关节镜、肌腱镜和距下关节镜在诊治足踝部多种疾病中将发挥出越来越重要的作用。其主要优势在于不仅减少了软组织的损伤,更减少了恢复时间及并发症发生率,从而有利于患者术后康复。
关节镜已经在膝关节和肩关节中得到广泛的应用,随着摄像机和各种关节镜器械的不断改进和精细化,关节镜逐渐应用于其他关节,包括腕关节。腕关节是一个复杂的关节,它由八块小的腕骨以及许多和腕骨相连的韧带构成。关节镜使外科医生能观察到关节内部的结构以及运动情况从而作出准确的判断。诊断性关节镜如果你的腕关节疼痛原因不明或经保守治疗数月后疼痛持续存在,那么可以选择诊断性的腕关节镜检查。在手术前医生需要进行:l身体检查重点放在手和腕关节上。医生也需要询问你的病史l刺激试验活动腕关节来引发疼痛l影像学检查诸如手部和腕部的X线,在有些情况下还需要进行CT及MRI检查。通常可以在臂丛麻醉下进行腕关节镜手术,在腕背侧作2-3个入口,插入关节镜及各种器械进行手术,在手术后可能需要用夹板固定。腕关节镜手术许多疾病可以通过腕关节镜治疗,包括慢性腕关节疼痛,关节内骨折,腱鞘囊肿,韧带撕裂以及三角纤维软骨复合体的损伤。腕关节镜还可用来磨平骨的表面去除炎性组织,腕关节镜还可以用来治疗腕管综合症,在这种情况下关节镜不进入腕关节。慢性腕关节疼痛:在其他检查方法不能确定腕关节慢性疼痛原因的时候,可以进行腕关节镜检查。通常可以发现有区域性的炎症,软骨的损坏,或其他创伤后改变。通常在明确诊断后可以通过关节镜对这些情况进行治疗。腕骨骨折:医生可以通过关节镜来去除小的骨折碎块,进行骨折的复位,并通过克氏针,缝线或螺钉进行固定。腱鞘囊肿:这些囊肿经常通过蒂部和腕骨间的关节腔相通,医生可以用腕关节镜手术切除蒂部来减少囊肿的复发。韧带和三角纤维软骨复合体的撕裂:韧带连接着腕骨,对腕关节起着稳定和支持作用,三角纤维软骨复合体是腕关节中的一个缓冲结构。腕关节背伸情况下的跌倒,可以损伤韧带和三角纤维软骨复合体,造成活动时的疼痛和弹响。通过关节镜外科医生可以修平或修复这些损伤。腕管松解:腕管综合症表现为手部的麻木和刺痛,是由于腕管内的压力过高压迫神经所致,引起腕管内压力增高的因素是腱鞘滑膜组织的炎症和肿胀,在保守治疗无效的情况下,医生会建议切除韧带扩大腕管,减轻对正中神经的压力来缓解症状。这种手术可以用腕关节镜镜下操作。在腕关节镜手术后,通常需要抬高患肢2-3天,当中还可用冰敷来消除肿胀。医生会教你来作一些运动来恢复活动范围和肌力。手术后疼痛一般比较轻微,如果疼痛严重可以用一些止痛药。并发症腕关节镜手术的术中术后的并发症很少见,有时也会出现感染,神经损伤,过度肿胀和出血,疤痕粘连或肌腱撕裂。有经验的关节镜医生可以最大限度减少这些并发症。小结腕关节镜手术是诊断和治疗腕关节疾病的有效手段,同切开手术相比有创伤小,恢复快,并发症少的优势。
治疗方法:踝关节镜下微创手术治疗